Sammandrag från ESPKU 2013 del 3

ESPKU mötet i Antwerpen har gått av stapeln de första dagarna i nov-13. Eva F. Carlsson har deltagit som ordförande i Svenska PKU föreningen och undertecknad har följt föreläsningarna för yrkesfolket. Tidigare stod alla möten öppna för alla efter tycke och smak, men på senare år är möten för patienter, föreningsföreträdare och yrkesfolk, d v s PKUläkare och dietister, strikt åtskilda. I egenskap av läkare trots att jag inte sysslat med metabolism, har jag fortsatt kunnat deltaga i yrkesprogrammet. Det har genom åren varit en viktig källa till insikt om PKU för vidare befordran till våra medlemmar genom Fenylventilen och numera på hemsidan www.pku.se. Mötesdagarna har dock fortsatt haft gemensamma avslutande föreläsningar även för lekmän med redogörelse ocså för vetenskapliga programmet.

Ulf Carlsson, leg läkare.

-----------------

 

Professor Maria Gizewska från Polen höll ett föredrag om Möjliga brister i makro och mikronäringsämnen dvs protein och aminosyror och beträffande vitaminer spårämnen (selen zink B12vitamin)

Behandlingsmöjligheterna för PKU utvecklas liksom kunskapen. Förutom olika näringsmedel såsom olika former av ersättning för protein i kosten, s k aminosyre-”tillägg”, försedda med också många vitaminer och spårämnen. Det finns nu ett 30tal olika sådana proteinersättningar, vilket medför en del svårigheter att beräkna vilka doser patienter därför får. Förutom dessa tillägg finns även ett nytt naturligt protein som saknar fenylalanin, glykomakropeptid, med ursprung från vassla. Fördelen med detta är att det som ett naturligt födoämne är mer mättande än bl a aminosyrelösning och mer smakligt. Finns att tillgå i form av stång eller dryck (bettermilk) m m, tillverkare danska Arla. Eftersom FE-fritt har det kunnat utvecklas för PKU i USA, men finns ej än marknadsfört här .

Där finns vidare förutom tidigare PKUdiet nyare behandlingsmöjligheter med BH4 i form av Sapropterin, salunamn Kuvan. För en dryg tredjedel av PKUpatienter återger denna medicin det skadade PAH- enzymet förmåga att bryta ned fenylalanin med 30 och upp till 80% beroende på mutation. Trots att detta innebär en värdefull viss botande verkan är det i de flesta fall nödvändigt att fortsätta med en dock lindrigare PKUdiet. I 10-20% kan kosten nå upp till ganska stor frihet, men vanligen måste den fortsätta i stort vegetarisk. Detta innebär ändå en stor förenkling då man inte längre är låst till enbart lågproteinmat, och nu kan få tillgång till vanligt bröd och bl a mejerivaror från dessutom billigare vanlig matmarknad. På grund av att kosten fortsatt är begränsad och därför innebär en risk för bristtillstånd måste man oftast fortsätta med viss mängd aminosyretillägg för tillräckligt intag av vitamin och spårämnen jämte nog proteinersättning för vävnadsuppbyggnad och näring. Trots stort behandlingsvärde är Kuvan det på grund av högt pris ej godkänt i Sverige för högkostnadsskydd.

Det finns även behandlingsmöjlighet med Neophe eller Prekuniltabletter. Dessa innehåller ”långkedje neutrala” aminosyror (s k LNAA). Dessa påverkar blod-hjärnbarriären, dvs övergång från blodbanor till hjärnvävnaderna där dessa aminosyror tävlar om plats på bärarprotein som för över till hjärnan. De tränger så bort fenylalanin så att tillflödet av FE(= fenylalanin) i hjärnan sänks och blir mer måttlig. Detta är en möjlig medicin för t ex vuxna som inte vill eller helt klarar att sköta PKUdiet.

Ytterligare mycket lovande behandling kommer, om de tidiga behandlingsförsöken har fortsatt framgång med phenylammonialyas s k PAL.

PAL är ett enzym från naturen, som bryter ned fenylalanin Det kan ges som injektion under huden regelbundet, och har bearbetats för att kunna tålas och inte ge upphov till överkänslighet. Eftersom det stammar från naturen är det ju kroppsfrämmande, och alltså skulle det kunna förstöras av vårt immunförsvar Fas 3studier pågår f n och hittills har försök vid PKU varit lovande.

Fortfarande är emellertid en lågprotein PKUdiet med tillägg en huvudsak i skötseln av PKU för att inte ge upphov till brister med orsak i för litet vitaminer såsom B12 (viktigaste källan i vanliga fall köttvaror) eller spårämnen såsom zink selen kalk. Benskörhet är en särskild risk vid PKU. Kalkhalt och benuppbyggnad når en topp vid tonårens slut .Därefter minskar bentätheten genom livet med särskild fart efter 50årsåldern vid menopaus hos kvinnor och f ö med ålder. Vanligt är lårbensbrott och handledsbrott vid fall på gamla dagar även för människor utan PKU. Kalk och Dvitamin i rätt mängd jämte träning av armar och ben motverkar benskörhet, särskilt viktigt i barn och ungdom för så god ursprunglig bentäthet som möjligt. Motionsidrott bör ingå i allas våra dagliga liv.

Den nödvändiga dieten kan medföra risk för bristtillstånd. Ett sådant kan uppstå vid även mild PKU med proteinsänkning som ger perfekt FE-läge, men någon gång kan medföra alltför låg proteinnäring. Fenylalanin kan ligga för lågt av ovanliga udda skäl. Fenylalanin är en aminosyra som ej kan framställas i kroppens ämnesomsättning. Den är väsentlig(essentiell), och en normal tillförsel med rätt halt i blodet är mycket viktigt. I en annan föreläsning berättades om ett fall av 9 månaders barn med PKU som sjukhusvårdades på grund av svåra rodnade hudförändringar eksem, långvarig diarré, håravfall och ögon skada, där man uteslöt vitaminbristorsak och zinkbristtillstånd (med s k acrodermatit). Orsaken visade sig vara att familjen var mycket fattig, och hade uppfött barnet med enbart aminosyretillägg (vilken erhölls utan kostnad) och praktiskt ingenting av ordinerad dietkost. Sjukdomen berodde helt på fenylalaninbrist och med återinsatt dietbehandling och tillförsel av FE gick förändringarna snabbt tillbaka. Man fick i senare försök med möss och kostorsakad FE-brist en likartad sjukdomsbild med viktsförlust och tarmsymtom och förändringar i pälsen, som bekräftelse på sjukdomsorsaken.

Det kan nu vara tänkbart att dieten kan visa sig alltför proteinfattig vid behandling med nyare PKUmedicin såsom sapropterin-Kuvan eller PAL så att bristtillstånd även av FE kan uppkomma. FE är ju en av 20 aminosyror som bygger upp s g s alla proteiner. Tillräcklig minsta FEnivå i blod kan tänkas vara runt 100 mikrogram för att räcka till proteinuppbyggnad i kroppen. Normalt ligger en ”frisk” människa utan PKU på ungefär nivå 50-120 om jag minns rätt. Selenium Zink och B12 kan även förekomma som brister. Det är sålunda viktigt att ge fortsatt aminosyretillägg med spårämnen och vitamin i tillräckliga doser. Detta även om mängden tillägg måhända kan sänkas som följd av viss återställd förmåga att bryta ned fenylalanin. Regelbunden kontroll nödvändigt i alla åldrar.

Följsamhet till ordinerad behandling är också ett viktigt problem eftersom denna ofta är dålig vid mångahanda sjukdomstillstånd. Det är erfarenhetsmässigt svårt att få tonåringar och särskilt vuxna att sköta PKUdietkostbehandling rätt. Det är i vuxen ålder tyvärr vanligt att patienter på egen hand avslutar PKUkostbehandling mer eller mindre. Vid tidig PKUbehandling på 60-70talet avslutades behandling först vid skolålder upp till efterhand 12årsåldern, men som följd av senare kunskap och erfarenhet har man i PKUvård nu kommit fram till behov av fortsatt behandling livslångt. Hjärnans utveckling stannar ej utan fortsätter alltid, och det är kanske troligt att behandling visar sig särskilt viktig ej blott i barndomen utan även återigen i ålderdomens nedgångstid. Det är emellertid mycket man inte vet om PKU i vuxenlivet eftersom studier fattas. Erfarenhet är för liten eftersom det inte är ovanligt att vuxna försvinner från PKUsjukvård. Även om man som vuxen inte vill fortsätta med PKUbehandling är det fortsatt av intresse för vård och individ med fortsatt kontroll av Feläge och läkarkontroll av hjärnfunktioner, hur man mår etc. Förhöjda FE halter i blod ger upphov till viss svullnad i vita hjärnvävnaden (som består av nervbanor) vilken kan iakttas med radiologisk s k magnetröntgen. Minskar igen om Fehalten sjunker vid PKUbehandling. Vidare är besvär vanligare vid högt FEläge i form av ängslan oro nedstämdhet depression. I barndomen kan det te sig som s k

ADHD. Kontroller behövs t ex beträffande vitamin, spårämnen för behandling av möjliga bristtillstånd som följd av fortsatt dietbehandling av vegetariskt slag på egen hand.

-----------------

 

Prof van Spronsen, Holland, höll ett anförande om problemen vid vuxen ålder.

Hög Fehalt kan ge humörsvängningar bl a. Intelligenskvoten anses ju ligga tämligen oförändrad i vuxen ålder medan förmågan att använda sig av den däremot kan vara störd. Hög FE halt ger påverkan på s k exekutiva funktioner i hjärnan. Dessa finns i samverkan mellan flera områden på olika plats i hjärnan. Dessa funktioner kan undersökas med psykologiska metoder: Det handlar om s k ”inhibitions- kontroll”, ”kognitiv flexibilitet”, strategiskt tänkande, planering, organisation, arbetsminne. Det finns en hel del undersökningar som visar på störning av dessa hjärnans funktioner vid FE förhöjning. Livliga senreflexer vid rutinundersökning också vanligt.

Sammanfattningsvis är behandling viktig att påbörja vid 10 dagars ålder redan och mest viktigt sköta noga i tidig barndom och upp till vuxen ålder. Fenivå bör ligga mellan 120-360 mikromoler och därefter fortsatt efter 20års ålder med övre gräns upp till 600. Riktlinjer för kontroller har med tiden blivit alltmer strikta och i de sista riktvärdena från USA för även vuxna har nu angivits som 360 mikromoler.( I bl a USAanvänds måttet för FE i mg och gränsvärdet är 6 mg. För att omvandla till måttet i Europa som uttryckes i mikromoler, får man multiplicera med 60 x 6= 360 mikromol. Detta förklarar att motsvarande gräns här ibland anges som det jämna talet 400 mikromol ).

Denna strikta gräns som rekommendation livslångt är en viktig påminnelse för de vuxna att sköta dieten bättre, och åtminstone se till att ligga under 600 mikromoler, som fortfarande rekommenderas i Europa.

---------------

 

Efter föredrag av Feldmann, Weldlaga m fl. Resultat från en långtidsstudie av vuxen PKU.

Obehandlad klassisk PKU med FE över 1200 mikromol/l FE i blod leder till mycket allvarlig mental och psykomotorisk efterblivenhet. Om PKUdietbehandling börjas kort efter födseln, helst inom 10 dagar, med strikt FE begränsning i kosten, och med proteinersättning i form av FE-fri aminosyreblandning med de övria 19 aminosyrorna som ingår i protein, jämte vitamin och spårämnestillskott, bröstmjölk dessutom så mycket som möjligt på grund av FE begränsningen, kan skadande utveckling undvikas. Med fortsatt strikt kontrollerad PKUdiet under barndomens särdeles viktiga första år och och fortsatt upp till vuxen ålder, får PKUpatienterna en helt normal utveckling och uppväxt. Detta är en anmärkningsvärd stor medicinsk framgång.

Det saknas emellertid undersökningar om PKU i tonår och vuxen ålder. Därför gjordes en studie med målet att undersöka vuxna tidigt behandlade patienter med klassisk PKU i en långtids-uppföljning Man följde med 5 års intervall sk exekutiva funktioner, nämligen kognitiv( ungefär =begreppsbildning och- ordnande), uppmärksamhet och informations-behandling, vidare IQ och utförde sk magnetröntgen av hjärnan på alla. 57 PKUpatienter ingick med i medeltal 31års ålder och spridning från 19-41 år. Vidare 46 jämförbara (”matchade” för ålder och socioekonomiskt) ”friska” kontrollindivider.

Resultat: Patienter och kontrollfall visade med fem års mellanrum konstanta dvs oförändrade exekutiva funktioner. IQ värden var vid båda tillfällen signifikant lägre för patienter jämfört

kontroller, men däremot oförändrat läge under dessa 5 års tid. PKUpatienterna delades upp i en yngre grupp under 32 års ålder och en äldre grupp; de som var över 32 års ålder. Resultatet gav att de äldre visade sämre informationsbehandling och uppmärksamhet jämfört med den yngre PKUgruppen under 32 år, och likaså jämfört med kontrollfallen. Den äldre PKUgruppen låg i medeltal klart lägre i IQ jämfört med den yngre. Deras FEnivå hade legat högre under tonår i den äldre gruppen än i den yngre.

Slutsatsen blir då att PKU i vuxen ålder efter 5 år visar oförändrat IQ och oförändrade exekutiva funktioner. Däremot var IQ och de exekutiva funktionerna signifikant korrelerade (d v s samvarierade i förhållande till) med FE läget under patienternas barndom och tonårstid. Detta bedöms bero på en tidigt avslappad mindre strikt diet under tonårstiden som ännu rekommenderades vid denna tid.

Med andra ord är strikt PKUdietbehandling mycket viktig fortsatt mellan 12-20årsåldern för god utveckling. Första årtiondet i livet absolut viktigast, men det andra årtiondet också avgörande för god utveckling. Det är oundgängligt att fortsätta med FE läge inom målsättningen d v s 120 till som högst 360 eller 400. Trots att IQ och exekutiva funktioner (psykologiska mått på hjärnans funktionsmåga i olika hänseenden) sålunda i stort syns oförändrade under en 5årsperiod därefter som vuxen, så vet man inte mycket om utsikterna på längre sikt i vuxenlivet. Många med PKU är ointresserade av fortsatt diet, särskilt männen. Kvinnor är mer villiga att fortsätta diet och ställa upp i undersökningar som så väl behövs. Det går 2 män på 10 kvinnor i en sådan studie, och kvinnor är alltså mer inriktade på att sköta hälsa och egenvård. Det lönar sig också för att må psykiskt väl och undvika ängslansbenägenhet och nedstämdhet.