ESPKU Zagreb del 2

Vilket Feläge, vilken övre gräns för barn och ungdom skall gälla vid PKU. Under 240 mikromol/l ??

Redogörelse av dr Ulf Carlsson 4/11-14 efter ESPKUmöte Zagreb. Ur artikel J Pediatr -14 164;895-99. 

Under tidens lopp har behandlingsmålen vid PKU, hur högt  Feläge som kan godkännas, ändrats avsevärt. PKUdietbehandlingen har medfört en mycket stor behandlingsframgång med en normal utveckling till hälsa och välmåga för patienterna. Från början tänkte man sig behov av den svåra dietkosten under förskoletiden med avslutning i skolålder, småningom i tonåren och senare slutligen  rekommenderas helst fortsatt behandling och åtminstone kontroll livslångt. Målsättning för Feläge, under vilket värde fenylalaninhalten i blod bör hållas, har varit olika länder emellan och även mellan olika kliniker och mycket beroende av ålder. 


Man har kunnat förhindra svåra hjärnskador med utvecklingshämning, epilepsi, illabefinnande och beteendestörningar alltmera med tiden sedan en början under 50 och 60talen, särskilt efter införande av s k screeningundersökning med blodprov i samband med födseln. Detta betydde tidig behandlingsinsats redan efter enstaka veckor. Förutom stort mänskligt framsteg har detta medfört stor ekonomisk besparing med friska normala patienter. Emellertid är behandlingen ännu inte alls fullkomlig, vilket bl a läkemedelsförmånsverket, i brist på medicinsk expertis och med försämrad hörsel på grund av besparingsiver, medverkar till i sin vägran att godkänna det första och enda läkemedlet Kuvan. När även medlet PEG PAL tillkommer kan man troligen komma att sänka behandlingsmålen, Fehalten, ytterligare, då sänkta dietkrav med lättnad av ytterst proteinfattig kost  blir praktiskt möjligt och ofta t o m helt fri kosthållning. 


Fortfarande är genomsnittlig IQ vid PKU fortfarande 8-10 poäng lägre vid jämförelse med föräldrar och syskon, vilket innebär en halv standardavvikelse sänkning även efter tidig och fortsatt helt välskött behandling. Hjärnans utveckling fortsätter upp i tjugoårsåldern, med särskilt känsliga perioder såsom förskoleåldern. Även i vuxen ålder påvisar man s k neurocognitiv sänkning av s k exekutiva funktioner  (EF) , mått påvisbara med psykologiska testmetoder). Vad IQ betyder är väl välbekant, men EF- exekutiv funktion tarvar försök till förklaring. IQ är ju intelligens, en växlande förmåga som ter sig  ganska stabil under mångårig tid som vuxen. EF däremot kan vara mer växlande och påverkbar av t ex för högt Feläge vid PKU. Förenklat kan sägas kanske att EF har att göra med förmågan att handla och använda sin intelligens under olikartade förhållanden. Arbetsminne, bibehållande av uppmärksamhet, kunna växla mellan uppgifter” cognitiv flexibilitet”, motorisk kontroll är exempel på EF. En växande litteratur visar påverkan på EF  av förhöjt FEläge vilket alltså betyder skadlig hjärnpåverkan. Sådant kan samtidigt gå tillbaka vid t ex ånyo välskött PKUbehandling med åter önskvärt Feläge. Skadan behöver inte bli bestående. Det vore värdefullt om man vid vuxenPKU kan återgå till välskött diet, då man kan erfara att man tänker klarare och mår bättre. Hög Fehalt i hjärnan skadar nämligen myelinskidorna i nerver och mängden signalämnen (serotonin och dopamin t ex svarar för budskap mellan nerver) i hjärnan blir för låga.


Det finns andra tänkbara mått för behandlingseffekt än FEhalten i sig. Graden av växlande FE, variationens storlek, har t ex en fristående betydelse för utgång av t ex intelligensutveckling vid PKU. Detta får särskild betydelse då nya behandlingsvägar såsom kuvan kan öka stadgan i blodFEvärden med mindre växlingar. Det beror på att patientens PAHenzym bryter ned efter behov, kraftigare verkan vid höga än låga Fehalter.  Ytterligare skäl att ge tillgång till Kuvan vid PKU alltså.


Den undersökning som läggs fram i artikeln visar följande resultat. Man har mätt hjärnfunktioner genom prövning av vissa exekutiva funktioner och jämfört utfallet  vid medeltal av livstidsFe för tre 

olika patientgrupper med a) Feläge under 240 mikromol/l  b) mellan 240-360  c) över 360, jämte kontrollgrupp. 63 PKUpatienter med genomsnittsålder c:a 10 år har undersökts och tillika en ”frisk” kontrollgrupp om 73. Det förelåg inga skillnader mellan kontrollerna och den grupp som sedan   födseln legat under 240. Dessutom klarade denna sig signifikant dvs klart bättre än gruppen mellan 240-360 och likaså den med livslångt Fevärde över 360.

 

Rekommenderade högsta FE nivåer vid olika PKUcentra i olika länder för barna och upp till 11årsåldern har växlat mellan 240 upp till 360 (400). Detta arbete skulle då visa då att man bör sikta på ett läge i barndomen under som mest 240. I sammanhanget måste framhållas att ytterligare undersökningar behövs för att bekräfta dessa resultat för att ge vetenskapligt säkerställt stöd. Det är mer viktigt med en tillräckligt låg målsättning för Fe ju lägre åldern är. Detta beroende på hjärnans mognad, tillväxt och storlek. Mest betydelsefulla och känsliga är de första levnadsåren upp till skolålder, men fortsatt av vikt upp till vuxen ålder. Det kan nämnas att hos friska lär Feläget ligga mellan storleksordning ca 45 till 82 som en jämförelse.


Man har tidigare tänkt sig att behandlingsbehovet kan ifrågasättas i vuxen ålder, men alltmer ter det sig värdefullt med fortsatt aktiv behandling livslångt. Kuvan finns ju som hjälpfaktor för PAH (fenylalaninnedbrytande naturligt enzym) och har förmåga att underlätta svår diet eller nå ned till gällande målsättning eller t o m bidra till praktisk möjlighet att sänka den. Andra hjälpfaktorer hoppas man skall tillkomma i PKUforskningen. Det pågår nu uppmuntrande försök i s k fas 3 med ett enzym ur naturen benämnt PEG PAL, som man räknar med skall kunna ges till mer eller mindre alla med PKU. F ö finns att tillgå s k LNNA dvs Neophe och Prekunil. Utveckling pågår även beträffande dietbehandling. T ex kan snart finnas tillgängligt s k glykomakropeptid GMP. Det är ett protein som saknar Fenylalanin, och därför ger förhoppning om mer mättande välsmakande näringsämne som kan ätas fritt. Gott hopp för alla med PKU men andra ord.