ESPKU 2012, sammanfattningar från 3 föredrag

VUXNA MED PKU: EN BORTTAPPAD PATIENTKRETS?

Detta var titeln på prof Trefz föredrag från Tyskland vid ESPKU mötet i Liverpool oktober 2012. Sammanfattning av dr Ulf Carlsson

PKU är ju inte längre bara en pediatrisk angelägenhet. De överallt gängse riktlinjerna för behandling handlar om livslång uppföljning och diet, gärna anpassad till någon form av medicinering. Det finns möjlighet att behandla med stora neutrala aminosyror, som kan tränga ut fenylalanin (FE) från transportproteinet, som är gemensamt för FE och dessa över blodhjärn-barriären, d v s vägen till hjärnan. Detta sker med Prekunil och Neophetabletter, en värdefull möjlighet, särskilt om man har svårt att helt klara dieten, vilket är fallet för många vuxna. Kuvan (tetrahydrobiopterin) finns också till nytta för dem med viss restverkan i PAHenzymet. Andra nya behandlingsmöjligheter tycks vara på väg. PKUdieten är ändå fortsatt den bästa behandlingen och krävs även fortsättningsvis mer eller mindre. Vetandet om vuxenPKU är emellertid begränsat.

 

Vad skall behandlingsmålet vara? Övre gränsen för FE har sänkts efterhand och tycks nu innebära efter FE 120-400 under barndom, i vuxenlivet upp till övre värden högst 600. En översyn om vuxenvården vid PKU har inletts av EPG, Europeiska Pku Gruppen. De flesta vuxna under fortsatt kontroll är under 30årsåldern och behandlas fortsatt på pediatriska avdelningar. 19 % av PKUmän och 14 % PKUkvinnor har försvunnit från vården. 22% som följs har ingen behandling. Bara 9% sköts på vuxenavdelning. Kuvanbehandling (BH4) är ovanlig. Inga uppgifter om resultat finns ännu.

 

En nylig s k metaanalys ( sammanslagning av flertaliga lämpliga vetenskapliga studier)

visar en risk för sänkt IQ också efter barndomen vid förhöjd FE blodnivå. Det har gjorts en hel del undersökningar om påverkan av FEläge på sk exekutiva funktioner, handlingsförmåga i olikartade hänseenden som betingas av hjärnfunktioner. I metaanalysen har det varit mycket svårt att utföra och värdera resultat eftersom man använt olikartade metoder i olika studier. Det finns ett behov av anbefallda standardiserade exekutiva test för långtidsuppföljning i flertaliga PKUmottagningar. Vid s k placebo kontrollerade undersökningar har det visats att högt Feläge påverkar sinnesstämning och förmåga till bibehållen uthållig uppmärksamhet.

 

När det gäller PKU över 40-50årsåldern saknas kunskap. Man har emellertid påvisat inlagring fläckvis av amyloid-artat material i PKUhjärna. Det skulle föranleda uppmärksamhet beträffande ökad risk för förlust i hjärnfunktioner i den medelålders och åldrande PKUhjärnan med bakgrund i förhöjda FE-nivåer. Man har även anledning att studera biverkningar av den inskränkta PKUdieten. Det gäller osteoporos, d v s benskörhet, vitamin B12 brister av lättare slag som även kan påverka hjärnan, vidare spårämnen som selen etc. Det behövs alltså internetanknutna långtidssstudier för många kliniker gemensamt för att öka vårt bristfälliga vetande.

 

 

PSYKOSOCIALA BEHANDLINGSMÅL. VAD SKA MÄTAS OCH VILKET MÅL?

Dr Bosch, barnläkare från Amsterdam höll ett föredrag vid ESPKU 2012. Sammanfattning av dr Ulf Carlsson

 

Patientens följsamhet till den mycket krävande dietkosten jämte intag av proteinersättning i flera doser dagligen är utomordentligt viktigt för god utveckling med FE inom önskvärt målområde i

 

blodet och därmed i hjärnan. Det är rimligt att vänta sig en negativ verkan på patientens livskvalitet

med denna prövande livsföring. Det kan nämnas att 50-80% PKU i vuxen ålder mer eller mindre fuskar med dessa levnadskrav.

 

Studier för värdering patientens livskvalitet, d v s tillfredställelse eller lycka i sitt liv och sin hälsa, visar ingen väsentlig nedsättning i undersökningar med HRQol (mått för livskvalitet). Normalt livsförlopp och psykosocialt välbefinnande tycks förhanden. Dock menar många PKUpatienter att dessa bedömningar inte ger rättvisa åt den möda och ansträngning det innebär att kunna möta dessa behandlingskrav.

 

Inför ett påtagligt handikapp är det naturligt att anpassa sig efter möjlighet och förmåga för att kunna leva ett fullödigt liv, något som många uppnår i växlande grad. Individuella fall kanske ändå har påtagliga fortsatta svårigheter med sin livskvalitet, vilket måste efterforskas och ägnas uppmärksamhet. Kanske bör handikappets innebörd också ställas bättre i förgrunden jämsides med den självskattade livskvaliteten.Egen anmärkning/UC: I fallet Kuvan t ex har myndigheten TLV underskattat värdet i den delvis förbättrade enzymfunktionen. Den skulle enbart förmå ge en lindring i dietbehandlingen menar man, som om detta vore en småsak ävenledes frikopplad från minskad hjärnskadlighet. Livskvaliteten är ju ändå så god. Kort uttryckt är det klar skillnad mellan hur man har det, och hur man kan ta det.

 

Vid återbesök har intresset ökat att införa ett frågeformular inför besöket med patientens skattning av välmåga, symtom, bekymmer och behov, tillfredställelse med vården. Man har i vuxenvården funnit att detta s k PRO (patient rapporterad ”outcome”= resultat) ger bättre samtal och ökar tillfredställelse i vården. Man har använt liknande metod i diabetes och cancervård t.ex med viss framgång och detta utan att det nämnvärt ökat tidsåtgång vid återbesöken.

 

 

NEUROCOGNITIV BILDTEKNIK OCH BEHANDLINGSRESULTAT. 

Professor V. Leuzzi från Rom höll ett föredrag. Sammanfattning av dr Ulf Carlsson

PKU är den första ärftliga ämnesomsättningssjukdom där man lyckats framgångsrikt behandla genom en kompensatorisk åtgärd, en kraftig neddragning av tillfört skadligt ämne i kosten (fenylalanin, FE), därigenom en orsaksinriktad terapi. Sjukdomen beror på anhopning till hög halt av FE ,vilket allvarligt kan påverka utvecklingen av hjärnan efter födseln. PKU är också ett kroniskt sjukdomstillstånd för även den mogna hjärnan hos vuxna med skadlig påverkan på de s k cognitiva funktionerna. Trots tidig verksam behandling med mycket gynnsam effekt jämfört med sent eller helt obehandlade, föreligger en något lägre intelligenskvot än väntat, och lättare neuropsykologiska och psykiatriska svårigheter. Vidare finner man ofta hos vuxna PKU på MRI-bild onormala förändringar i den vita hjärnvävnaden. Nya behandlingsmöjligheter gör dessa kvarstående kliniska brister till en fortsatt utmaning till förbättrad behandling. De biologiska förändringar som är skyldiga till dessa är okända.Vi har nu tillgång till psykologiska test på mentala funktioner och sagolika möjligheter att undersöka hjärnans byggnad och påvisa sjukliga förändringar i bild. Emellertid behövs noggrant planlagda större longitudinella studier för att under längre tid följa utveckling av s k neurocognitiva funktioner i samarbete mellan kliniker också internationellt, och urval av lämpliga testredskap för jämförligt material och slutsatser. Det krävs därtill MRI undersökningar av hjärnan under olika betingelser. Vad skall vi undersöka, pröva med vad och när? Man måste även kunna skilja mellan övergående och på sikt kvarstående skador.